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5 tendencias de fraude en los seguros y cómo prevenirlas o detectarlas

La digitalización ha facilitado la vida de las aseguradoras y los clientes, pero también ha tenido un efecto negativo. Mientras que la incorporación de clientes en línea facilita a los clientes la contratación de seguros, también lo hace para los delincuentes. Y lo mismo ocurre con las solicitudes de reembolso en línea. Menos trabajo para las aseguradoras, más fácil para los clientes, y también más fácil para los criminales.

Pero cuando se trata de fraude de seguros, todos son sospechosos. No sólo los criminales hacen falsas reclamaciones, sino que la gente común también lo hace. La mayoría de la gente aprovecha la oportunidad de reclamar más cuando tienen una reclamación real. Por ejemplo, cuando tuvieron un accidente de coche, también pueden reclamar un viejo rasguño. Pero el fraude es un tema delicado. La mayoría de las personas se ofenden al ser acusados de hacer una reclamación falsa.

Sin embargo, las actitudes del público en general sobre la gravedad del fraude al seguro siguen siendo apáticas. ¿Es porque la gente no se da cuenta de que el fraude afecta a las primas? ¿O es que su situación actual es tan grave que sólo piensan en sus ganancias a corto plazo? Cualquiera que sea la razón, es difícil para las aseguradoras combatir el fraude. A través de este artículo, ofrecemos un poco de ayuda al esbozar las cinco tendencias del fraude en los seguros y las soluciones que ayudan a detectar esas reclamaciones fraudulentas.

1. Fraude de identidad

Cuando se trata de fraudes cometidos por delincuentes, el fraude de identidad suele ser el primer paso de sus estafas. La incorporación a la red ha facilitado enormemente a los delincuentes el uso de una identidad falsa al contratar un seguro.

Para evitar que los criminales contraten un seguro con un nombre falso, el proceso KYC tiene que estar a punto. Pero no sólo los clientes potenciales necesitan ser investigados antes de que se suban a bordo. La revisión periódica de la cuenta permite a las aseguradoras verificar la actualización de los datos de los clientes. Al mismo tiempo, la clasificación de riesgo de un cliente es reevaluada, lo que juega un papel importante en la detección del fraude de identidad.

2. Fantasmas de la vida

El anonimato de Internet facilita a los intermediarios la venta de seguros falsos. Pero no son sólo los clientes los que tienen que estar atentos. Uno de los métodos que usan los corredores fantasmas es comprar una póliza real de las compañías de seguros para venderla a un cliente real. Sólo que cambian los datos personales de ese cliente, normalmente sin que ellos lo sepan, para conseguir un trato más barato.

Para prevenir los fantasmas, KYC es de nuevo la clave. Es importante filtrar tanto al intermediario como al cliente. Las revisiones periódicas de los intermediarios también aseguran que no estén de repente en una lista de PEP o de Medios Adversos, por ejemplo.

3. Los choques de efectivo

Los accidentes de coche ocurren todos los días, pero los accidentes en etapas también van en aumento. Se trata de delitos organizados en los que intervienen muchos cómplices. Las lesiones corporales y los daños de los coches son las demandas obvias en tal trama, pero los criminales no se detienen ahí. Thomson Reuters informa:

"Una trama popular es orquestar un accidente automovilístico escenificado entre dos autos donde los actores involucrados reclaman lesiones falsas. Los actores visitan un centro médico cómplice para "tratamiento" donde se presentarán facturas médicas falsas adjuntas a identidades falsas como una reclamación al seguro. Al mismo tiempo, un taller de carrocería de automóviles cómplice creará falsos reclamos por daños a la propiedad. Como resultado de este falso accidente, la compañía de seguros paga falsas reclamaciones relacionadas tanto con los daños a la propiedad del coche como con costosas reclamaciones médicas. Los delincuentes también pueden utilizar las mismas lesiones para pretender una reclamación de compensación laboral y presentarla a la misma compañía de seguros, un movimiento raramente detectado dado que cada reclamación es revisada por líneas de negocio separadas".

Toma nota de la última frase porque el software adecuado puede detectar fácilmente esta estafa. A través de las investigaciones basadas en datos, los vínculos entre las alertas y los casos se hacen visibles. Lo que hará mucho más difícil para los criminales explotar la desconexión entre departamentos.

4. 4. Cambio climático

Un aumento en las reclamaciones de propiedad es inevitable a medida que el clima cambia. Esto también significa un aumento de oportunistas que exageran los daños a sus propiedades o, peor aún, de personas que hacen falsas afirmaciones sobre su participación en circunstancias desastrosas. Desde el huracán Katrina, por ejemplo, los fiscales federales de los Estados Unidos han acusado a 1.300 casos de fraude en casos de desastre.

En Europa, los incendios forestales, las inundaciones y las tormentas más frecuentes pueden provocar un aumento de las reclamaciones de embellecimiento. Por ejemplo, las tormentas más frecuentes significan que hay más oportunidades de reclamar daños a los techos. Cada reclamación por daños es una oportunidad para exagerar.

A través de la digitalización, las aseguradoras tienen más datos. Esos datos pueden ser usados para crear perfiles de comportamiento y análisis de grupos de pares para detectar comportamientos inusuales de reclamo que podrían ser un indicador de fraude. Haciendo un buen uso de los datos disponibles será más fácil detectar el fraude más pronto.

Además, al utilizar una solución basada en el aprendizaje automático, su sistema aprende de la experiencia y está mejor equipado para detectar nuevos tipos de fraude.

5. Evidencia de los medios de comunicación social

El fraude en las reclamaciones de automóviles sigue siendo popular. Alrededor del 80% de los fraudes de seguros de automóviles involucran lesiones corporales. Es difícil detectar las lesiones físicas embellecidas. Por eso, en 2018, el Reino Unido creó una legislación (la Ley de Responsabilidad Civil) en torno a los reclamos por latigazos, que ha disminuido notablemente los casos fraudulentos.

No hay tal acto en Europa todavía. Entonces, ¿cómo pueden las aseguradoras europeas detectar este tipo de fraude? The Guardian escribe acerca de lo que la gente comparte en línea. Los medios sociales han ayudado a las aseguradoras a encontrar pruebas de fraude en reclamaciones sospechosas. La detección automatizada de los medios sociales es de gran ayuda para detectar casos de lesiones falsas o embellecidas de gente común. Un riesgo en el uso de la investigación de los medios sociales es que tan pronto como usted agregue los resultados de su investigación a su caso, bajo GDPR, usted se hace responsable de la privacidad de esos datos personales. Para evitar esto, las aseguradoras pueden utilizar herramientas de evaluación anónimas de los medios sociales.

¿Será el 2020 el año en que su compañía cambie a la detección e investigación de fraudes con datos?

Las aseguradoras están haciendo un gran esfuerzo para prevenir el fraude. Están constantemente buscando maneras de prevenir el fraude, por ejemplo, trabajando junto con analistas de comportamiento. La Unidad de Inteligencia Financiera Holandesa también hace mucha investigación sobre indicadores genéricos de fraude. Pero el fraude sigue siendo difícil de detectar. Hasta el día de hoy, se estima que el número de casos de fraude detectados sólo representa la punta del iceberg.

Dicho esto, los casos de fraude detectados van en aumento. Esto no significa necesariamente que haya más gente tratando de ganar dinero emitiendo reclamos falsos. Es muy probable que un mejor uso de la tecnología permita detectar el fraude más a menudo. Los datos ayudan a generar señales específicas de posibles fraudes. Las aseguradoras pueden ahorrar mucho dinero previniendo y detectando el fraude. Lo que en última instancia les permite obtener una ventaja competitiva al reducir sus primas y mantener altos estándares de integridad.

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Autor

Tames Rietdijk

Tames Rietdijk es el director general de BusinessForensics. Su área de especialización se centra en la gestión de productos, investigaciones forenses y análisis de datos. Su trabajo se centra en la mejora de los mecanismos de mercado y la eficiencia operativa para aumentar el valor para sus clientes.